Dla Neala Shaha punkt zwrotny nastąpił podczas leczenia raka jego żony.
Pamięta, że był przytłoczony, otoczony stosami rachunków szpitalnych, zawiadomień o odmowie i wyciągów ubezpieczeniowych. Kiedy on i jego żona podliczyli wszystko – od miesięcznych składek i wydatków bieżących po leczenie nieobjęte ubezpieczeniem – zdali sobie sprawę z szokującej prawdy, że z biegiem lat być może byłoby im lepiej płacić wyłącznie z własnej kieszeni, niż mieć w ogóle ubezpieczenie zdrowotne.
Początkowo Shah przypisywał wszystkie relacje i zaprzeczenia pechowi.
„Potem zagłębiłem się w badania, próbując po prostu dowiedzieć się, co się dzieje z ubezpieczeniem zdrowotnym?” powiedział CNET. „Dlaczego jest tak wiele odmów roszczeń? Ilu osób to dotyczy? I wtedy dostałem na tym punkcie obsesji”.
Ta obsesja i frustracja stały się zalążkiem CareYaya, firmy z siedzibą w Północnej Karolinie, w której Shah zaczął łączyć studentów rozpoczynających pracę w służbie zdrowia z rodzinami potrzebującymi niedrogiej opieki. Jednak nawet w miarę rozwoju CareYaya Shah w dalszym ciągu napotykał aż nazbyt znajomą sytuację pacjentów, opiekunów i studentów, całkowicie przytłoczonych odmową ubezpieczenia zdrowotnego.
„Uświadomiłem sobie, że nie jestem sam i że ludzie korzystający z CareYaya nie są sami” – powiedział Shah. „Miliony Amerykanów borykają się z tym problemem. Ludzie toną w twierdzeniach o zaprzeczeniu”.
W zeszłym roku Shah uruchomił kolejny startup, Counterforce Health, który oferuje bezpłatną platformę, która w ciągu kilku minut generuje spersonalizowane pisma odwoławcze w sprawie ubezpieczenia.
Platforma Counterforce umożliwia pacjentom lub klinikom przesyłanie odmów i odpowiedniej dokumentacji medycznej. System analizuje polisy ubezpieczeniowe, przegląda literaturę medyczną i na podstawie skutecznych odwołań przygotowuje projekt odpowiedzi. Użytkownicy mogą edytować list przed jego wysłaniem, ale narzędzie AI wykonuje ciężką pracę polegającą na tłumaczeniu gęstej polityki zdrowotnej i argumentów klinicznych oraz konstruowaniu odwołania.
W miarę jak w całym kraju rośnie liczba zaprzeczeń i szaleje debata na temat etycznego wykorzystania sztucznej inteligencji, pojawienie się firmy następuje w kluczowym momencie. Ubezpieczyciele zdrowotni coraz częściej korzystają ze sztucznej inteligencji przy rozpatrywaniu roszczeń, co prowadzi do większej liczby odmów i frustracji pacjentów szukających pomocy. Przeciwdziałanie próbuje odwrócić scenariusz, wykorzystując sztuczną inteligencję nie do blokowania zasięgu, ale do pomocy pacjentom w jego odzyskaniu.
Krótko mówiąc, sztuczna inteligencja walczy z sztuczną inteligencją.
Nie przegap żadnej z naszych bezstronnych treści technicznych i recenzji laboratoriów. Dodaj CNET jako preferowane źródło Google w przeglądarce Chrome.
W całym kraju rośnie liczba zaprzeczeń
Odmowa ubezpieczenia zdrowotnego stała się cechą amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej. Pacjenci płacą coraz wyższe składki, odliczenia i współpłacenia, ale okazuje się, że ubezpieczyciele często odmawiają pokrycia kosztów leczenia zalecanego przez lekarzy.
Liczby opowiadają swoją tragiczną historię.
Według danych KFF w 2023 r. odrzucono 20% wszystkich roszczeń przewidzianych w ramach planów rynkowych wynikających z ustawy Affordable Care Act. Na początku 2025 r. planami ACA objęto ponad 20 milionów Amerykanów. Audyty wykazały, że ubezpieczyciele niesłusznie odrzucają lub opóźniają każdego roku miliony wniosków o opiekę w ramach programu Medicare Advantage, który obejmuje ponad 30 milionów Amerykanów.
Jednak odwołania są nadal rzadkie. Mniej niż 1% odmów planu ACA jest kwestionowanych.
„Dziewięćdziesiąt dziewięć procent pacjentów lub opiekunów rodzinnych nie skarży się” – powiedział Shah. „Z niewielkiej części, która to robi, wygrywa 40%. Pokazuje, że większość ludzi jest zastraszana, nie zna swoich praw lub po prostu zakłada, że odmowa jest ostateczna. Pokazuje też, jak niepoważna jest odmowa”.
W ostatnich latach sztuczna inteligencja pogłębiła tę nierównowagę. Duzi ubezpieczyciele sięgnęli po narzędzia sztucznej inteligencji, które skanują dokumentację medyczną, stosują zasady ubezpieczenia i masowo generują pisma odmowne. Badania wykazały, że niektóre algorytmy niemal natychmiast odmawiają, nawet jeśli usługodawca zalecił opiekę.
W 2022 r. dochodzenie ProPublica ujawniło, że Cigna użyła algorytmu opartego na sztucznej inteligencji, aby odrzucić ponad 30 000 roszczeń w ciągu zaledwie dwóch miesięcy, często bez sprawdzenia plików przez lekarza.
W następnym roku w pozwie zbiorowym oskarżono UnitedHealth o używanie narzędzia sztucznej inteligencji, znanego jako nH Predict, do przedwczesnego kończenia opieki nad starszymi pacjentami Medicare, niezależnie od zaleceń ich lekarzy. Pozew ten został złożony w 2023 r., rok przed zabójstwem ówczesnego dyrektora generalnego UnitedHealth, Briana Thompsona, co wzmogło krajową kontrolę nad tym, jak giganci ubezpieczeniowi wykorzystują odmowy do kontrolowania kosztów.
Krytycy, tacy jak Shah, twierdzą, że systemy te ograniczają pacjentów do punktów danych, przedkładając koszty nad etykę.
„Napisanie odwołania może zająć osiem godzin, zanim przejrzysz kody rozliczeniowe, czasopisma medyczne i cytaty” – powiedział Shah. „Dla przeciętnego Amerykanina jest to jak praca na pełny etat, oprócz wszystkiego, co robi”.
Pacjenci często wpadają w krętą pętlę w kontaktach z systemem opieki zdrowotnej: składane są wnioski, maszyny odrzucają wnioski, procedury odwoławcze są ucinane, a ostatecznie opieka zmieniająca życie jest opóźniana lub całkowicie porzucana.
Odwracanie skryptu
W kontekście rosnącej liczby odmów i zautomatyzowanej kontroli dostępu przez sztuczną inteligencję Counterforce Health pozycjonuje się jako przeciwnik, współpracując z dużymi towarzystwami ubezpieczeniowymi, które wykorzystują sztuczną inteligencję do odrzucania roszczeń. Zamiast tonąć w papierach i poddawać się, platforma Counterforce wyposaża ich w narzędzia umożliwiające szybkie i skuteczne wycofywanie się.
„W tej chwili ubezpieczyciele korzystają ze sztucznej inteligencji, aby w ciągu kilku sekund odrzucać roszczenia, podczas gdy pacjenci i lekarze spędzają godziny na walce” – powiedział Shah. „To nie jest uczciwa walka. Naszą misją jest zmiana scenariusza i ułatwienie składania apelacji jednym kliknięciem”.
Po przesłaniu listu odmownego system Counterforce nie tylko generuje szablonowy tekst; analizuje rozumowanie ubezpieczyciela i opiera się na badaniach klinicznych oraz innych apelacjach, które powiodły się w podobnych okolicznościach. Celem jest stworzenie dostosowanych, opartych na dowodach odwołań, które będą trudne do odrzucenia przez ubezpieczycieli, przy jednoczesnym zaoszczędzeniu pacjentom i ich rodzinom setek godzin badań i sporządzania pism odwoławczych.
Wielu pacjentów po prostu nie ma czasu, energii ani zasobów na walkę z dolegliwościami. Jak powiedział CNET dr David Casarett, profesor medycyny w Duke i szef opieki paliatywnej w Duke Health, niektórzy pacjenci „wchodzą na ring w rękawiczkach bokserskich”, ale wielu po prostu się poddaje, popada w długi lub w ogóle rezygnuje z leczenia. Casarett współpracuje z CareYaya jako partner-lekarz.
Matka Casaretta walczyła ze szpiczakiem mnogim, nowotworem komórek plazmatycznych krwi, i wielokrotnie spotykała się z odmową ubezpieczenia drogich, ale niezbędnych leków. Ponieważ ona i jej mąż mieli zaawansowane wykształcenie naukowe i syna z wykształceniem medycznym, uważnie śledzili apele i często je wygrywali.
„Nasze apele okazały się skuteczne” – powiedział. „Ale co z resztą? Jaką modlitwę ma samotna mama, która ma dwie prace i ma średnie wykształcenie, przeciwko wartej wiele miliardów dolarów branży ubezpieczeniowej?”
Organizacja rozszerzyła swój program poza program pilotażowy w Wilmington Health Rheumatology Clinic w Północnej Karolinie na kliniki i szpitale w całych Stanach Zjednoczonych, oferując bezpłatny dostęp pacjentom i opiekunom. Shah powiedział, że tysiące pacjentów wykorzystało narzędzia Counterforce, aby cofnąć odmowę leczenia, które w przeciwnym razie byłoby niedostępne.
Długoterminowa wizja Shaha zakłada, że narzędzia takie jak Counterforce staną się zaufanymi, obiektywnymi arbitrami – w przypadku których pacjenci i ubezpieczyciele uznają ich skargi za uzasadnione, wiarygodne i oparte na dowodach.
Zmniejszanie bariery kosztowej dzięki sztucznej inteligencji
Na pytanie, dlaczego jako główne narzędzie wybrano sztuczną inteligencję, dużym zastrzeżeniem była cena. Z Counterforce można korzystać bezpłatnie dzięki finansowaniu z kilku grantów i partnerów inwestycyjnych, w tym dotacji o wartości 2,47 miliona dolarów od PennAITech, centrum badawczego Uniwersytetu Pensylwanii rozwijającego sztuczną inteligencję i technologie wspierające starzenie się i niezależność.
Shah powiedział, że zapewnienie dostępności narzędzia jest priorytetem, aby umożliwić większej liczbie osób złożenie odwołania. Chociaż istnieją możliwości zatrudnienia rzeczników pacjentów w celu rozpatrzenia odmów i sformułowania odwołań, może to być kosztowne i wahać się od 80 do 150 dolarów za godzinę, w zależności od stawek ustalonych przez agenta.
Według raportu KFF z 2025 r. średnie wydatki własne na opiekę zdrowotną osiągną do 2022 r. 1425 dolarów na osobę rocznie.
Dodanie dodatkowych 300 do 1000 dolarów na zatrudnienie pomocy przy pisaniu odwołania jest prawdopodobnie niewykonalne dla wielu Amerykanów o niskich dochodach lub z klasy średniej.
„W tej chwili oferta jest naprawdę skierowana do bogatych, powiedziałbym nawet, że ultrabogatych” – powiedział Shah. „Aby rozwiązać ten problem (musieliśmy) znaleźć sposób, aby zrobić to bezpłatnie lub bardzo tanio, ponieważ ludzie nie mają 300 dolarów do wydania na rzecznika pacjentów, gdy nie stać ich na lek, którego desperacko potrzebują. Pomyśleliśmy, że sztuczna inteligencja będzie idealnym przypadkiem użycia, ponieważ koszt bieżący na użytkownika to dosłownie grosze”.
Na razie Shah powiedział, że Counterforce zamierza pozostać bezpłatne dla osób fizycznych.
Jak rozpocząć korzystanie z Counterforce Health
Przed nawiązaniem kontaktu z jakąkolwiek usługą gromadzącą wrażliwe dane dotyczące zdrowia należy zawsze wziąć pod uwagę prywatność. Counterforce Health gromadzi dane osobowe i zdrowotne – takie jak informacje o ubezpieczeniu, pisma odmowne i dane medyczne – w celu generowania skarg. Firma oświadcza, że nie sprzedaje tych danych, stosuje szyfrowanie i inne zabezpieczenia w celu ich ochrony oraz udostępnia dane wyłącznie zaufanym dostawcom usług lub stronom trzecim, zgodnie z wymogami poufności i zgodności z prawem.
Aby rozpocząć korzystanie z Counterforce Health, możesz odwiedzić stronę główną, kliknąć „Rozpocznij bezpłatną skargę”, a zostaniesz poproszony o wypełnienie krótkiego kwestionariusza zawierającego takie informacje, jak powód odwiedzania witryny oraz podstawowe informacje na temat odmowy ubezpieczenia. Stamtąd podasz swoją odmowę i informacje o ubezpieczeniu, a sztuczna inteligencja systemu wygeneruje w pełni edytowalny projekt odwołania, gotowy do przesłania.
